美国医改(美国医改为什么那么难)

《环球》杂志特约记者/王宇丹（发自洛杉矶）

美国国会参议院共和党领袖9月26日宣布取消表决旨在废除奥巴马医保的最新版提案，这项改革在国会本会期以失败收场。此后，标普500医疗保健指数从盘中新高回落，纳斯达克生物科技指数从2015年高位快速急跌。

美国总统特朗普誓言废除奥巴马医保体系，并将其作为立法议程重点，上述结局对他而言不啻为一记重创，这也代表着美国医改成功之路遥遥无期。共和党近八年来执意撼动奥巴马医保地位，但几次三番屡败屡试，凸显出被民主党和共和党党派冲突裹挟的美国医改困局。

美国的医疗绩效长期受人诟病。一方面医疗费用全球最高，2013年美国人均医疗费用9255美元，是经合组织成员平均水平的2.7倍，且美国医疗支出占GDP比重2014年高达17.1%，远高于英国的9.1%；另一方面，美国仍有15%左右人口没有任何医疗保障，美国的人均预期寿命也在经合组织成员中排在倒数第二。这一事实让很多人认为美国医疗体制极为失败。

备受诟病的医疗体制

据联邦医疗保险和救助总局报告预测，到2024年，美国医疗费用占国内生产总值比重将上升为19.6%，总费用预计达到5.4万亿美元，昂贵的医疗费用与有限的医疗效率很不相称。

要认识美国医疗体系改革，就要先了解美国医疗体系的结构。

美国医疗保健系统的基石是由雇主提供的私人健康保险，覆盖了美国40%以上的人口。

1965年是个重要的年份，美国政府连续推出了两套国家保险计划，一个是针对65岁以上老年人的联邦医疗照顾保险（Medicare），二是针对穷人的医疗补助保险（Medicaid，即所谓白卡）。

两者的区别主要在于，后者完全免费或只需承担极少的费用，而前者需要自负部分费用。穷人的白卡对是否属于贫困人口有严格的衡量标准。

另外，还有私人直接购买的医疗保险和军人及退伍军人医保。

然而，这个看似还不错的体系，却存在一个真空地带，就是有工作、不够贫困线，却因工资低而负担不起医疗保险的群体。随着近年来美国国民收入贫富分化的日益严重，这一群体的数目变得越来越庞大。

盖洛普公司调查显示，从2008年金融危机到2014年，无力负担和不愿购买医疗保险的人数超过总人口八分之一。正是在这一背景下，美国前总统奥巴马推出了意在减少无医疗保险人数的医改方案。

治标不治本的奥巴马医改

奥巴马2008年竞选总统时承诺，当选后的首要任务就是彻底改革医疗体系，有效控制不断飙升的医疗费用，确保人人享有医保。

2010年3月，奥巴马推动《患者保护与平价医疗法案》通过。2014年1月，法案实施生效，美国政府计划在此后10年投入9400亿美元，将数千万没有保险的民众纳入医保体系。2015年6月，美国最高法院以6票比3票支持上述法案。

奥巴马医改主要内容包括：扩大联邦医疗补助制度，覆盖范围扩展至收入在联邦贫困线138%以下人群；由联邦政府出资建立购买医疗保险的交易场所，民众可上网挑选比较，在线完成申请和投保，以此降低保险价格；禁止保险公司拒绝带病投保和收取更高保费；强制企业给员工提供保险，强制民众购买保险，否则就要罚款。

奥巴马医保法案自实施以来一直饱受争议，外界对其褒贬不一。

支持者认为，联邦政府动用公共财政为民众医疗费用买单，有效提高医保覆盖率，数以百万计民众首次获得保险，此前被保险公司拒之门外的有病史人士得以参保。未满26岁民众可被父母医保计划覆盖，过去五年约有570万人享受这一福利。参保者每年有机会进行一次免费体检，接受预防保健、免疫接种或健康检查的人数增加7600万。

此外，捆绑式支付方式要求医疗人员延长服务时间，患者可及时联系医生，不必占用急诊室。患者可上网查看健康教育材料、看病记录和体检结果。应用移动通信和视频技术诊疗偏远地区病患，很多人足不出门就可看病，既节省开支，也避免延误病情。

反对者则指出，奥巴马医改未从根本上遏制医疗费用上涨。法案计划削减政府预算支出，但实际上政府各项医保支出的增长速度并未减缓，远超GDP增速。美国人均医疗费用从2010年的8402美元上升到2014年的9523美元，增幅13.3%。奥巴马医保保费连年上涨，亚利桑那州最近一年的年涨幅高达116%。

因年轻投保者人数未达到预期，保险公司纷纷调高保费，甚至退出这一保险市场，导致三分之一的县级医保市场只有一家医保公司。不仅如此，多款保险就医自付额很高，每年4000到5000美元并不稀奇，民众支付高额保费后却不敢看病。急剧增加的公共医疗开支最终由纳税人买单，对于收入不高却无资格享受政府补助的普通中产阶层真是“压力山大”。

此外，医保初衷旨在保护弱势群体，却难免遭到滥用。《环球》杂志记者了解到，某位生育了19名子女的拉美裔中年妇女，几乎从未工作一天，却免费接受过24次大小手术，包括五次脑部手术。除了领取补贴，接受政府救济，她大部分时间都往来于各家诊所、医院之间生孩子，做手术，她的子女也可得到大量政府福利。这些开支都要出自普通纳税人的腰包，此类事例并不少见。

废除奥巴马医保屡遭挫败

在过去20多年里，医保问题几乎成了民主、共和两党执政的滑铁卢。

当年，时任总统克林顿在第一任期曾尝试推动医保改革，结果却在1994年的中期选举中导致民主党惨败，失去了对国会两院的控制，并在近半个世纪里首次将众议院的多数席位“让给”了共和党。这一冲击波还殃及到民主党的地方选举，使民主党控制的州由29个减少至19个，并输掉了15个州议会的多数席位。

历史的悲剧在16年后重演。奥巴马医改法给民主党带来的灾难性结果至今仍未能完全消除。除了在2010年输掉众议院席位外，民主党主导的地方政府也由26个减至20个，而共和党则由24个增加到29个；同时，共和党还在州议会增加了近700个新席位。

自奥巴马平价医保法案2010年获得国会通过起，共和党就不断誓言将其推翻，据美国《时代》杂志统计，共和党曾50多次投票要求废除和替换奥巴马医保。特朗普竞选时多次表示将这项任务放在首位。国会众议院今年1月中旬批准启动废除上述法案的程序。特朗普宣誓就职后，不到24小时便签发行政令叫停奥巴马医保计划。

众议院共和党人3月初公布了替代奥巴马医保的草案。该草案废除了强制要求民众购买医保和公司为员工提供保险的条款，虽继续禁止保险公司拒绝带病投保人，但允许提高他们的保费。众议院5月4日以217票对213票惊险通过《美国医疗法案》，计划废除奥巴马医保部分内容。但是该提案未被参议院接受，参议院自行起草提案，经过多次修改和多轮投票，每次都因未获得民主党支持和共和党内部意见不一而以失败告终。

7月下旬，由参议院多数党领袖米奇·麦康奈尔提出的最全面奥巴马医保替代法案，主张大幅削减医疗补助计划对低收入人群补贴，未能获得通过，共有9名共和党人反对。此后，对于两年内全面废除奥巴马医保并出台新法案的计划，有7名共和党人投出反对票。

接着，又有两位参议员提出最新简化版医保法案，不具党派倾向的国会预算办公室进行研究后估算，若此法案经国会通过并成为法律，1600万美国人将失去医保，现有医保保费将增加20%。7月28日，共和党亚利桑那州参议员约翰·麦凯恩、阿拉斯加州参议员丽萨·穆尔科斯基和缅因州参议员苏珊·柯林斯与全部民主党参议员一起投下反对票，以49票赞成，51票反对的结果挫败共和党人废除奥巴马医保法的努力。

就这样，华盛顿的美国两党政治精英们共同制造了这样一个怪现状：无论是彻底废除奥巴马医保还是以新政策取而代之，都无法得到足够支持。或许正如美国前众议院议长金里奇所言，医保是非常困难的领域，甚至“比国家安全难搞十倍”。

同时，奥巴马医保毕竟生效已近3年，参保人数累计超过两千万。对此，一些共和党籍州长都不敢再反对。在一些共和党主政的“红州”，奥巴马医保已与百姓生活息息相关。存在违禁药物成瘾危机的社区依靠它协助治疗；一些乡村医院仰赖它通过医疗补助计划提供补贴，负担病人大部分医药费；对患有慢性病的穷人，它不准保险公司拒绝带病投保，为他们提供了救命稻草。

医改进展不顺利，加之“擅长制造各种混乱”，自上任以来，特朗普的支持率下降至历史最低点，仅为38.8%。共和党的支持率也低至1992年以来的谷底，仅为29%，比3月份下降了13%。

共和党参议员汤姆·科顿呼吁众议院共和党人不要投票支持新医保方案。他称这是“政治自杀式的”投票，如果他们投票支持，就会使共和党在众议院中的多数席位受到威胁。

全民医保是否可行

美国是发达国家中唯一未实行全民医疗保险或国家卫生服务制度的国家。医保保费连年增加，联邦政策前景不明，一些州府加紧制定各自对策。

2016年美国总统选举民主党党内初选时，候选人伯尼·桑德斯曾提出过全民医保设想。近年来，佛蒙特州与科罗拉多州对此都跃跃欲试，但科罗拉多州选民2016年投票以很高比例否决相关法案，佛蒙特州在估算出预算经费后打了退堂鼓。只有马里兰州近年来一直执行“统一医保”，要求所有医疗保险公司采用统一收费标准。

加州议会早在2007年就已通过全民医保法案，不过遭到时任共和党州长阿诺·斯瓦辛格否决。加州民主党参议员里卡多·拉洛与托尼·艾金斯2017年2月联手提出SB562法案，又名《健康加州法案》，希望建立单一保险人支付制系统。

法案主张，包括数百万非法移民在内的加州民众看病全由政府单方面直接支付所有医疗费用，门诊治疗、住院和取药全部免费。届时医疗保险公司不复存在，雇主不再向员工提供保险，甚至联邦医疗保险也由政府代管。

拉洛的具体计划如下：先由加州政府接管奥巴马医保、联邦医疗保险和加州医疗补助计划，再争取联邦政府同意把补贴给加州的医疗经费，包括奥巴马医保保费补助全部交给加州政府管理，经费不足部分通过提高商业税与个人所得税补充。

加州参议院卫生委员会4月26日表决通过上述法案，接着又在加州参议院以23票赞成，14票反对成功闯关。但这项法案在之后送交加州众议院审议时却被众议院议长安东尼·兰登束之高阁，他认为法案内容存在不少致命缺陷，没有提及资金来源、看诊机制和成本控制方法，也没说明如何确保得到特朗普政府与加州选民的配合与支持，决定将其留在州众议院程序委员会“待通知”。加州州长布朗也表态指出，该法案没有回答许多基本疑问，各方需要投入更多努力找出可行方案。

SB562法案虽号称提供免费医疗，但总得有人付账。加州全民医保每年估计需支出4000亿美元，加州参议院拨款委员会提出方案：其中2000亿美元来自联邦补助加州及加州与地方政府在医疗上投入的经费，另外2000亿美元则通过加税补足。

然而，加州政府2017财政年度总预算才不过1240亿美元，兴建高铁预算仅为640亿美元。单单全民医保一项经费就已超过目前加州总预算的三倍，足以修建六条纵贯加州南北的高铁。报告显示，若要梦想成真，加州纳税人仅薪资税一项就要调涨15%，再加上缴纳联邦税，一半个人收入无法进入自己的腰包。

实施全民医保需克服的另一大难题是共和党的反对，加州议会此前两度通过相似法案都遭到时任共和党州长否决。共和党认为全民医保不符合自由经济原则。此外，以医疗保险公司为代表的一些个人或团体为维护既得利益，必定全力反对全民医保。

目前竞选下任加州州长呼声最高的加文·纽森最近公开宣布，若当选州长，将会批准通过SB562法案。虽然全场支持者闻之欢声雷动，但若无法解决钱从哪里来的实际问题，恐终将只是镜花水月。