看全局、看问题、看机遇：五年医保数据背后透露了哪些信息？

（原标题：看全局、看问题、看机遇：五年医保数据背后透露了哪些信息？）2018年是中国医疗改革的重大转折点和里程碑，这一年国家医保局正式挂牌成立。过去五年医保制度建设发生了重大变化，也影响着商业保险的发展。7月10日，国家医疗保障局公布了《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，其中医疗基金的支出引起了业内的广泛关注，同时公报也披露了药品采购和长期护理保险等各方面的数据信息。通过此次披露的数据，我们也可以发现医保数据有了一些明显变化的趋势，虽然从整体上来看，医保基金的收入增速是高于支出收入的，但从细分上来看，存在老龄化对医保收支形成持续性压力、门慢特增速远高于普通门诊、退休人员的超高住院率、个人医保账户在药店开支增长等方面的问题。来源；国家医疗保障局本文我们通过整理近五年的医保数据，分析医保数据背后反映的整体问题和长期发展趋势，进一步解读这些变化对商保来说意味着哪些机会。看全局：退休职工人数上涨快、居民医保参与人数逐年减少每年医保统计的公报中，医保基金的收支是大家最为关注的一个焦点，因此我们首先看近五年的医保基金收支的整体情况。根据上表我们可以发现，首先医保基金支撑能力是在不断增强的，主要体现在从2020年开始，医保基金的收入增速开始明显高于支出增速，具体来看，2020年到2023年的收入增长分别为1.7%、15.6%、7.6%，2020年到2023年的支出增长分别为0.9%、14.3%、2.3%。同时值得注意的是，2023年医保支出的增速有了明显的下降（除了过去三年的特殊情况外），这得益于DRG等控费方法发挥了作用，DRG能够有效控制公立医院医疗费用的持续上涨，因此在政策的推动下，最近两年DRG付费改革也在持续深入，国家医保局也明确表示，在2025年底实现DRG支付方式基本全覆盖。接着我们具体来看职工医保收支、居民医保收支两大细分领域。在职工医保收支方面，从2021年开始，连续两年收入增速高于支出增速。值得一提的是，在2020年，职工医保基金收入为15624.6亿元，增速处于10年来的最低水平,同比减少0.7%，主要是因为疫情期间阶段性减征企业职工基本医疗保险费的影响。我们知道职工医保是由企业职工、机关事业单位职工、灵活就业等其他人员职工三部分组成，其中企业职工占据了大头。这里有两个细节需要注意，一是职工医保中退休职工人数的变化，二是灵活就业等其他人员职工医保参保人数快速增长。可以发现，受老龄化和退休潮的影响，职工医保中退休职工的人数增长得非常快，以2023年为例，退休职工人数达到了9639万，相比于去年增长了3.3%，预计2023年医保中退休职工人数将会破亿。前文我们提到了职工医保包括了企业、机关事业、灵活就业三种类型，而从上表可以发现，近几年灵活就业等其他人员的医保参保人数快速增加，以2023年为例，增加了420万，已经超过了企业职工医保参保的增长人数，这说明如今我国灵活就业岗位增长非常快，商保也需要关注这部分人的保障。在2023年3月，银保监会下发通知，要求对灵活就业较为集中的行业开展保险产品创新，加强与工伤保险政策相衔接。比如众安保险针对灵活就业人群保障的缺口，推出了“灵活工作保”，为餐饮服务、家政从业者等群体设计了专属的意外保险产品。比如中国人寿推出灵活就业人员的专属商业养老保险，涉及到了快递、家政、餐饮、网约车等行业领域，满足了灵活就业市民在多层次养老保障需求。在居民医保收支方面，可以发现2021年的居民医保收入增速是低于医保支出收入的，这是因为2021年同期有支付新冠疫苗及接种费用，以及防疫政策下医疗需求压制导致的。而到了2023年，居民医保的支出增速只有0.6%,这和医保集采、DRG/DIP带来的控费有很大的关系。目前来看DRG/DIP带来的控费效果还是很明显的，首先DRG的实施可以带动次均住院日下降，2010年公立医院的平均住院天数为10.7天，到了2023年，居民医保次均住院日为9.2天。其次通过“病组点数法”进行医保支付可以降低均次住院费用，包括一级、二级、三级在内的医疗机构均次住院费用都得到了不同程度的缓解。而在居民医保的人均筹资方面，结合医保局披露的数据及保观的计算，在2023年突破了一千元，其中居民参保财补贴标准每人提高了30元，其主要是为了逆转居民医保参保率的下降，以及适应医疗费用的的增长。同时今年发布的医保数据公告有一个明显的变化那就是参保人数的减少：2023年基本医保参保人数为13.4592亿人，相比于去年的13.6297亿人，同比减少了1727万人，其中参保人数的减少主要反映在了居民医保参保人数上。从上图可以发现，自2019年开始，居民医保参保的人数已经连续三年出现了下降的趋势，2023年参保人数更是跌破了10亿人。而连续下降的背后主要有以下几个方面的原因。第一，部分人存在侥幸心理，以及政府宣传不到位。这部分人没有认识到医保的重要性，认为没有缴纳医保的必要，因此政府应该加大医保重要性的宣传力度，特别是乡镇地区。第二，居民医保费的上涨。其实我国的居民医保的缴费水平是较低的，但是居民又非常依赖于财政补贴，比如2023年最低居民医保缴费标准再次上调了30元，来到了350元每人的标准，而财政补贴没有上涨的话，居民参保的积极性可能会再次降低。第三，重复交保。这里的重复交保是指在缴纳了职工医保的情况下，又缴纳了居民医保，所以在清理重复交保的这部分人群后，对居民医保的参保人数也会产生一定的影响。总体上来看，目前医保基金的收入增长率高于支出增长率的，在收支平衡的情况下，还有结余，也为我国医保制度的可持续性发展打好了坚实基础。看问题：老龄化给医保收支带来持续性压力正如开头所说，透过公报披露的数据，我们可以发现一些变化趋势，以及趋势背后隐藏的问题，那么目前来看，整个医保正面临着老龄化对收支带来的持续性压力。首先我们看一组相关数据，根据2023年社会发展统计公报，我国65周岁及以上老年人口20056万人，占总人口比例的 14.20%，65周岁以上人口居世界第一位，而老龄化带来的影响是方方面面的，对于整个医保体制来说，尤其是在医保收支方面，带来了持续性的压力。第一，老龄化带来的住院率高居不下。长期以来，我国职工医保参保人员的住院率一般都维持在20%以下，与之相比，我国退休人员的住院率一直高居不下，常年维持在30%以上，其中2018年、2019年、2021年都达到了40%。而相比于职工医保参保人员，居民医保参保人员的住院率上涨得更快，从2013年的8.1%上升到2023年的16.3%，但近几年居民医保参保人员住院率基本保持平稳。而住院率的高居不下带来的是医疗资源和医疗费用的长久压力，同时从上表可以发现，退休职工医疗费用比在职职工的医疗费用明显要高出很多，大概每年平均高出了2千亿左右，因此退休职工医疗费用也在一定程度上快速推高医保开支。第二，老龄化带来护理服务人员缺口。首先我们看长护险的整体的收支情况，2020年到2023年长护险的基金收入为196.1亿、260.6亿、240.8亿，长护险的基金支出为131.4亿、168.4亿、104.4亿。而中国疾病预防控制中心的相关数据显示，我国失能/半失能的人口已经超5000万，预计2023年将突破7700万，2050年将接近一亿，因此越来越多的人需要购买长期护理险。但我们从上表可以发现，在2020年到2023年期间，参与长期护理险的人数和享受待遇的人数在飞快递增，而护理服务人员的增速明显较慢，两者人数相比大概是4:1的比例，也就是1个护理人员要照顾4个老年人。如果是按照这个比例来计算的话，目前来看我国护理人员的缺口大概在170万左右，如果完全由医保解决的话压力是很大的，因此是需要商保来填补空缺的。看机遇：院外渠道值得商业健康险重视如今医保正处于加速变革的关键阶段，医保和商保的融合也在不断的加速，而在改革和融合的特殊时期，也为商保提供了难得的发展契机，那么透过五年医保数据的一些发展趋势，商保要如何才能把握住新机会的窗口？1. 商保应该加强护理服务供给，并通过技术手段提高护理效率。前文我们提到了我国的失能人群是十分庞大的，但是护理服务人员存在巨大的缺口，同时还存在护理服务质量底等各种问题。商保作为推动护理服务体系建设的重要力量，起到了十分关键的作用。险企应该针对轻度、中度、重度的失能特定人群进行划分，来给予不同程度的照护待遇，并且在加强护理服务供给的同时，险企需要通过技术手段提高护理效率，也就是提供更多的技术性的照料服务。比如通过AI沉浸式教学为医护人员的培养与就业赋能、通过智慧护理和可穿戴医疗设备为失能老人提供更好的护理服务等等。2.慢性病和癌症等发病率上涨，带动慢特病门诊增速上涨，需要加强带病体保险的开发。根据中国疾病预防控制中心的相关数据显示，我国有将近2亿人被慢病困扰，其中超三分之二的的中国老人被至少一种慢性病困扰，主要包括高血压、糖尿病、血脂异常等等。以职工医保领域为例，可以发现慢特病门诊的增速在整体上要高于普通门诊的增速，比如2023年普通门诊的增速只有2%左右，而慢特病门诊的增速达到了8%；而反映到享受待遇人次占比上，2013年慢特病门诊的占比为9%，2023年慢特病门诊的占比上涨到了13%。同时2023年享受门诊慢特病的人数达到了5.77亿人，同比增长了15%，照目前这个趋势来看慢特病门诊的增速和享受待遇人次占比在未来会进一步上涨。如此庞大的需求背后，医保的保障明显是不够的，还需要补充商保。当然开发带病体保险开发是需要数学模型的支撑，这需要大量的患者数据作为基础，同时也涉及到了险企、药企、医疗机构、医保等多方面的融合，在产品的风险管控、个性化需求等方面也有较高的要求，因此险企要通过分层工具、疾病分组、健康管理、智能问卷等多种方式来精准识别带病体患者的状态，从而进行风险控制，进行产品开发。而从长远来看，病体保险的开发可以为整个健康险产品的设计带来新思路，也能带动健康险的整体发展。3.院外渠道值得重视。这里的院外渠道是指自行去药店进行购药，以职工个人医保为例，2018年到2023年药店购药支出分别为1645亿、2023亿、2076亿、2060亿、2484亿，这说明用户在药店购药的意愿度在近几年得到了提高，同时也就带动了零售药店的医保收入的增长，因此院外渠道值得商保提高重视，这也是商保更容易切入的场景。当然，药品和商保的融合是面临多方面的挑战的，比如如何平衡药企和险企的利益关系、如何进行产品开发及风控、如何提高销售规模等等。市场上已经有不少机构瞄准了其中的机会，并通过创新产品及服务进行了一些探索。以镁信健康为例，以创新支付为锚点，在供给端把药企、药房、保司、医院进行有效的整合衔接，在消费端聚集自费患者需求，从而形成“医药险”的闭环。而未来随着患者更加多样化的需求，药品和商保的结合也会更加的紧密，作为“医药险”的连接器，镁信健康种类型的公司所扮演的角色也会愈发重要。最后，透过五年的医保数据可以发现，现在医保缴纳人数增幅已经下降，但是由于老龄化和各种疾病的发病率上涨，导致使用医保的人数上升，这就进一步导致医保在收支方面的压力越来越大，所以如何缓解特病门诊的高增长和居高不下的住院率，同时又提高医保基金使用效益，将会成为未来很长一段时间内医保改革的重中之重。而商保在建设多层次医疗保障体系的过程中扮演的是十分重要的角色，所以商保需要顺应医疗保障体系的变化，确定好商业模式和发展目标，做出相应的调整，来为市场和客群提供更好更优质的服务。本文系未央网专栏作者:保观 发表，内容属作者个人观点，不代表网站观点，未经许可严禁转载，违者必究！