抗生素药(头孢菌素类抗菌药的区别与选用｜一文掌握)

作者：高丽丽

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头孢菌素类抗菌药是以天然头孢菌素C为原料，裂解得到7-氨基头孢烯酸（7-ACA），再改造其侧链而半合成的药物，临床可用于感染性疾病的预防与治疗。根据其发展次序、抗菌特点及对β-内酰胺酶的稳定性，可分为一代、二代、三代、四代和五代。

一．头孢菌素类抗菌药的区别

1. 代数比较

➤ 一代：主要作用于革兰阳性球菌，对青霉素酶稳定，可被大部分革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶破坏，有肾毒性。

➤ 二代：对革兰阴性菌的活性比一代强，肾毒性比一代低。

➤ 三代：对革兰阳性菌的活性低于一代、二代，对革兰阴性菌的活性比一代、二代强，对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性，对大部分β-内酰胺酶稳定，可被超广谱β-内酰胺酶分解，对肾脏基本无毒性。

➤ 四代：对耐三代头孢菌素的革兰阴性杆菌有效，对MRSA无效，无肾毒性。

➤ 五代：对MRSA和多重耐药的肺炎链球菌等有活性，对革兰阴性菌如铜绿假单胞菌等抗菌活性较弱。对大部分β-内酰胺酶稳定，可被超广谱β-内酰胺酶或产金属β-内酰胺酶分解，无肾毒性。

2. 药动学比较

头孢菌素类抗菌药属于时间依赖性抗菌药，表观分布容积较小，一般在体内不需经肝脏CYP450代谢。

与头霉素类抗菌药的区别：

头孢菌素类抗菌药母核是7-氨基头孢烯酸（7-ACA），而头霉素类抗菌药母核是在7-ACA的7位碳上引入7α-甲氧基，使其对β-内酰胺酶（尤其是G-菌和厌氧菌产生）的稳定性增加。头霉素类抗菌药对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强，对大多数超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）稳定，但其治疗产ESBLs的细菌所致感染的疗效未经证实。

二、头孢菌素类抗菌药的选用

1. 青霉素过敏

若是对青霉素类严重过敏，禁用头孢菌素类；若是对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重选用头孢菌素类。研究显示，青霉素类与一代头孢菌素类的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代、四代头孢菌素类，因而宜选用二代、三代、四代头孢菌素类，尤其是三、四代头孢菌素类较为安全，但仍需严密观察。

2. 双硫仑样反应

头孢菌素类抗菌药以母核7-氨基头孢烯酸（7-ACA）为基础，若7-ACA环的3位上有甲硫四氮唑侧链，如头孢哌酮钠，可与辅酶I（NAD）竞争乙醛脱氢酶的活性中心，进而抑制乙醛脱氢酶的活性，使酒精初步代谢生成的乙醛积聚而引起“双硫仑样反应”。此外若含有相似的结构，如：含有甲硫三嗪侧链的头孢曲松钠、含有氨基噻唑侧链的头孢噻肟钠，也可能发生双硫仑样反应。因此，使用头孢菌素类抗菌药时应避免饮酒，并注意与含有乙醇的药物（如藿香正气水）合用。

3. 出血风险

头孢菌素类抗菌药，如头孢哌酮钠，可致低凝血酶原血症或出血。其机制可能与合成维生素K的肠道菌群受到抑制有关，营养不良者、吸收不良者（如肺囊性纤维化者）、酒精中毒者和长期静脉输注高营养制剂者均存在上述危险。

此外，甲硫四氮唑侧链可干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，致维生素K依赖性凝血因子合成受阻。7位碳原子的取代基为-COOH的头孢菌素类可抑制血小板聚集，使出血倾向加重。

4. 二重感染

头孢菌素类抗菌药可致二重感染，如假膜性肠炎、念珠菌感染等，尤以二代、三代、四代头孢菌素为甚。

5. 胆囊假性结石

头孢菌素类抗菌药头孢曲松钠的钙盐易沉淀于胆囊中，形成头孢曲松钠相关性胆囊假性结石，停药后可自行消退，也称可逆性结石或假结石症。其机制主要是头孢曲松钠在体内不被分解，而以原形经胆囊、肾排出，其中1/3随胆汁排出，2/3随尿液排出，故在胆汁及尿液中的药物浓度高。头孢曲松钠解离后的阴离子与钙离子亲和力较高，易在胆囊及肾集合系统内形成不溶性头孢曲松钙盐沉淀物而形成结石。

另外，头孢曲松钠制剂不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用。其与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。

三、头孢菌素类与大环内酯类药物的联用

头孢菌素类抗菌药是繁殖期杀菌药，大环内酯类药物为快速抑菌药，传统的药理学认为快速抑菌药可快速抑制细菌细胞内蛋白质合成，使细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌药如头孢菌素类的杀菌效果减弱而出现拮抗作用，因此不宜联用。但从药理作用方面，两者联用有互补、协同功效，可用于呼吸系统感染等疾病。

头孢菌素类与大环内酯类的药理作用：头孢菌素类与细菌的细胞外膜上青霉素结合蛋白结合，使细胞壁合成受阻而致细菌破裂死亡。大环内酯类主要是抑制细菌蛋白质的合成，此外还有抗菌外作用，如抑制细菌生物被膜的形成，当生物被膜被破坏后，利于头孢菌素类抗菌药渗透，达到杀灭菌膜内部细菌的作用。

注：生物被膜是微生物膜性聚合物，使微生物有很强的适应外界环境的能力，生物被膜可阻止抗菌药进入细菌体内，干扰其抑制或杀灭细菌的作用，是致微生物产生抗药性及感染性疾病难治的重要原因之一，生物医学材料和许多慢性细菌感染性疾病的器官组织表面均有生物被膜的存在。

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