慢性心力衰竭(识别心衰脆弱期、慢性也需急处理心衰诊治新概念)

欧洲心衰杂志发表的一篇文章指出，无论是慢性心衰恶化或初发急性心衰，往往发生突然，出人意料。

而且，急性心衰患者的预后较差，与急性心梗一样，治疗延迟将导致预后欠佳。

最近，心衰指南强调了及时诊治急性心衰的重要性。

重视识别“脆弱期”心衰患者

文章指出，急性心衰后的一段时间，再住院和死亡的风险较高，被称为“脆弱期(vulnerable phase)”。

对于处于“脆弱期”的心衰患者，出院时仍存在的充血可能是主要原因。对患者进行早期和强化治疗，可降低再住院率和死亡率。

心衰患者出院后停止β受体阻滞剂治疗也与出院后死亡风险增加相关。

此外，在门诊就诊的慢性心衰患者中，若症状稳定，往往未接受规范的药物治疗。

因此，迫切需要在住院期间和出院后更好地识别心衰患者，并对其进行充分治疗以改善预后。

慢性心衰也需尽快治疗

慢性心衰被认为是一种慢性病，“慢性”一词的含义可能表明不需要紧急治疗。但事实并非如此。

慢性心衰恶化占急性心衰住院患者的70%~80%。而急性心衰住院死亡率为4%~6%，再住院率和1年死亡率为10%~30%。

SHIFT试验的数据表明，从心衰症状和体征出现到开始治疗的持续时间对临床结果有重大影响。

多项研究提示，心衰持续较长时间的患者，心衰恶化率和死亡率较高。

作者认为，时间决定结局，早期延迟治疗是心衰的的危险因素，早期接受治疗能显著降低这些风险。

无论心衰严重程度或持续时间，“及时”治疗对于所有慢性心衰都很重要。

十年前，就有人提出“到院-给予利尿剂（D2D）时间”的概念。有研究证明，利尿剂每延迟4小时使用，与死亡率增加之间存在显著相关性。

有前瞻性研究进一步发现，在到院60分钟内使用利尿剂，可降低61%的住院死亡风险%。

但目前尚并不支持将到院-给予利尿剂时间等同于急性心梗患者的门-球时间。

四周内启动“四联”用药

对于慢性心衰患者治疗应该尽快给予优化药物或器械治疗，因为心衰持续时间较长的患者至少也会受益。

四种基础药物包括血管紧张素受体转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂，低起始剂量也能有效降低发病率和死亡率。

值得注意的是，在应用30天内，这些基础治疗的显著益处是显而易见的，因此，所有四种药物的治疗应在4周内启动。

根据2020中国心力衰竭医疗质量控制报告，中国的ICD、CRT、β受体阻滞剂、RAS阻断剂的使用率均较美国低。

图 中国和美国心衰住院患者质控指标比较

来源：

[1]Abdin A, et al. 'Time is prognosis' in heart failure: time-to-treatment initiation as a modifiable risk factor. ESC Heart Fail. 2021 Oct 16.

[2] 国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组. 2020中国心力衰竭医疗质量控制报告.中国循环杂志, 2021, 36: 221-238. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.03.002. 【点击二维码获取全文】