在现如今的临床护理工作中，低分子肝素已经成为最常用的抗凝剂之一了。如此受广大医疗工作者欢迎的原因自然是多方面的：副作用小，半衰期长和效果显著等。临床医生喜欢应用，但护士们对它爱恨交加，因为注射低分子肝素易导致皮下出血和血肿。不要小看这个小细节，它很影响低分子肝素的依从性。况且第一次的皮下出血，会限制下一次的注射范围，从而影响临床治疗。

病例回顾

患者张某，男，50岁2018年10月4日，16:32患者因“脑出血后遗症期、气管切开术后、肺炎、呼吸吸衰竭”收入ICU,入室后予呼吸机辅助呼吸。患者由于长年卧床为了防止患者的静脉血栓的形成,予低分子肝素皮下注射。10月4日在给患者腹部注射依诺肝素钠后，患者出现皮下出血，面积8*5㎝。 立即给予冰块冷敷24小时后，未减轻，且出血加深。10月7号给予局部烤灯照射，一天三次一次30分钟，一周后患者表皮坏死，去除表皮，按需换药。效果不佳，彻底清创后给予VSD治疗，使用VSD治疗半个月后，患者局部伤口长出新的肉芽组织，现在伤口正在愈合，未见感染迹象。（下图）

分享理由

一、什么原因导致皮下出血？

1、患者消瘦腹壁肌肉脂肪减少，腹壁比较薄弱，不利于药物的吸收和扩散。患者流质饮食，营养供给不足。

2、腹胀，影响我们对患者腹部脂肪的判断。

3、患者本身血管脆性大，易出血

4、护士操作不够规范，如注射方法、注射速度、注射时没能按照顺序轮流间隔注射、按压时间及力度不当。

二、导致伤口难以愈合的原因在哪里？

1、营养状况是影响伤口愈合的主要原因。营养状况营养状况的好坏，将直接或间接地影响伤口的愈合。蛋白质缺乏可减慢新生血管形成、成纤维细胞增殖和胶原合成，导致伤口愈合迟缓。

2、患者蛋白低，补充蛋白后，上升不明显 。

3、年龄因素会影响伤口的愈合速度。不同年龄组织细胞的再生能力不同，年龄越大伤口愈合缓慢。

4、于全身性的疾病，感染，血液循环等有关。

护理对策

1、对长期卧床消瘦的患者，皮下脂肪相对薄，组织很薄、易刺入肌肉层，注射时必须掌握适当的进针角度和深度，在注射时左手食指和拇指捏起腹壁皮肤使其形成褶皱状态，在褶皱最顶端处把针头垂直刺入，深度以针头进入皮褶为宜。进针后回抽无回血，就可以缓慢推注药液，推注时间不少于30s。在注射全过程中保持皮肤形成的褶皱增大，易于药液扩散吸收。

2、选择腹壁进行皮下注射时，选择脐周上下5cm、10cm范围内（处脐周1cm），而且注射的距离应大于2cm，注射时，应避开皮肤破损处，切勿选择有瘢痕、硬结或痣的地方进行注射。

3、注射前排气与不排气的研究显示，在不排气状态下皮下出血的发生明显少于排气状态。由于依诺肝素钠的剂量少，药物对人体的刺激大，在排气后会使针尖外沾有药液，这样会刺激皮肤引起痛疼。注射完后停留5s在拔针。

4、适当的按压时间及力度。在一般情况下，没有凝血功能障碍，在注射低分子肝素后一般按压的时间为3分钟以上（时间越长越好），按压力度以皮肤凹陷1cm为准，这样可以尽可能的使用血液凝固，而在血液未凝固之前就停止压迫易导致皮下出血。血管脆性大的患者尽量避开血管，予补充蛋白质和维生素来增加血管弹性。

5、在使用依诺肝素钠进行皮下注射时护士应加强责任心，注射前首先对患者进行药物知识的宣教，使患者达到配合状态，了解药物的作用及副作用，让患者对药物所产生的不良反应有预见性的观察，积极配合治疗。更要加强培训护士的技能操作，让每位护士都能熟练掌握皮下注射这一操作，把握要领，提高熟练程度，规范操作，提高护理质量。

6、对于伤口难以愈合的患者增加营养，给予含维生素C、锌、铁等微量元素的食物促进愈合速度。提高患者蛋白，给予白蛋白、血浆、红细胞静滴，新生血管形成、成纤维细胞增殖和胶原合成；提高免疫力，预防感染，加快组织修复，形成肉芽组织，使伤口愈合快。

另外持续负压封闭引流（VSD）不仅具有引流通畅、不易堵塞管腔的优点，而且还能及时清除引流区渗出物和坏死组织，改善局部微循环和促进组织水肿消退，刺激肉芽组织生长。创面通过封闭创面与外界隔绝，防止污染和交叉感染，并保证负压的持续存在。持续负压使创面渗出物立即被吸走，从而有效保持创面清洁并抑制细菌生长合。

反思总结

1、要预防和减少皮下注射低分子肝素钙的不良反映,掌握正确的注射方法,有规律地轮换注射部位、正确的按压手法和时间是操作的关键。因低分子肝素钙在脂肪层的生物利用度接近100%,而肌肉层的生物利用度会下降,所以采用垂直进针法时,应根据病人的胖瘦决定注射深度,避免注入肌层。如果将病人的体重指数、脂肪厚度、腹围等纳入注射深度的评价标准,对指导临床操作更客观可行,相关研究有待进一步探索。

2、持续负压封闭引流通过封闭创面与外界隔绝，防止污染和交叉感染，不仅具有引流通畅、不易堵塞管腔的优点，而且还能及时清除引流区渗出物和坏死组织，改善局部微循环和促进组织水肿消退，刺激肉芽组织生长，加速创面愈合。

注射四垂直

①垂直角度拔出针帽

②垂直角度进针

③垂直拔出注射器

④垂直按压穿刺点

参考文献
1.成易儒《低分子肝素钙在临床应用中的不良反应》，《中华综合临床医学杂志》2008年10月10卷第5期。2.张清 魏力 等.伤口愈合与护理 造口伤口临床护理实践 M .北京 人民军医出版社 2009。3.金献平《皮下注射低分子肝素钙不良反应的护理进展》，《医学信息》2010年8月第23卷第8期参考文献。 4.罗小花《尤尼舒脐周皮下注射产生瘀斑的护理》，《齐齐哈尔医学报》2008年07期

5.罗英、汪涛《低分子肝素钙腹壁皮下注射不良反应及应对措施》，《医学信息（中旬刊）》2011年05期。